附表：

四川省省级科普基地认定申请表

申报基地名称

申 报 单 位 （单位盖章）

单位法定代表人 （签字）

单 位 地 址

联系人及电话

填 表 日 期

四川省科学技术厅制

填写说明

1.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏目（内部表格可自行扩充），字体统一采用5号宋体。

2.“申报单位名称”需为法人单位名称，“申报基地名称”是指申报单位内具有科普功能的场所，可与“申报单位名称”相同。

3.报表采用A4纸双面打印装订，要求目录和页码标注清晰，另行提供的材料应与申报表一并装订。

4.申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。

5.市州科技行政主管部门需写明推荐理由和意见，负责人签字，并加盖市州科技行政主管部门公章后报出。

一、基本信息
申报单位名称
申报基地名称
上级主管单位
基地详细地址
通讯地址
邮政编码
法定代表人
联系人
固定电话
移动电话
传 真
公共邮箱
二、基地类型（单选）

□场馆类：展示涵盖多学科、多领域或专题性科普知识的有形互动展品为主，长期面向公众开展

科普活动的固定场所，包括科技馆、教育文化场馆以及高等院校、科研机构和其他组

织内部具有科普功能并有条件向公众开放的场馆、实验室等。

□自然保护地类：具有突出科技内涵和科普功能的国家公园、自然保护区、森林公园、湿地公园、风景名胜区等自然资源保护场地。

□生产示范类：在技术创新、环境保护、生物医药、食品健康、现代农业等领域，既具有行业代

表性，又具备面向公众开展科普活动能力的企业、产业园区等。

□教育培训类：针对科普从业人员、科普志愿者、普通公众（青少年、城镇居民等）开展科普培

训和实践的机构。

□信息传媒类：具有全省覆盖能力，以电子媒介、印刷媒介等为载体，面向公众开展科普工作的

机构。
三、科普工作管理制度、规划或计划（3-5年内）

□有（请附书面材料）□无
四、科普工作人员情况

专职人员数： 名；兼职人员数： 名。

专兼职

姓名

年龄

专业

学历

职称

从事科普工作年限

五、科普展示场所总面积： m2，其中室内场馆 m2，室外 m2，多功能报告厅 m2。
六、每年对外开放时间： 天，其中，实行优惠或免费开放时间： 天。
七、每年接待公众： 人次。
八、科普经费年度投入情况

政府投资： 万元；社会赞助： 万元。

单位自筹： 万元；其他： 万元。
九、基地对外宣传渠道

□网站/网页，网址： (微博，名称： (微信，名称：
十、基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普主题及特色、基地创建历程、发展愿景等，不超过1000字）。

十一、科普展示内容体系（不超过1000字，要求层次清晰）。

十二、列出展示基地科普特色的照片一套，并在每张照片下面做简要说明（照片数量不超过20张，说明文字不超过50字）。

十三、列出基地为公众提供的科普宣传品清单（限5种以内，并附样品一套）。
序号	宣传品名称	载体形式	传播量
1
2
3
4
5
十四、基地科普解说词一套（不超过2000字）。

十五、提供获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明），并在每张证书下面做简要介绍（介绍文字不超过50字）。

十六、列出近三年来基地开展的科普典型活动清单（限10个以内）。
序号	年月	活动名称	主要参与对象	取得成效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十七、其他证明材料清单（附后）。
1.单位法人证书或营业执照及相关资质（如：4A级旅游景区证书等）的证明材料；

2.场地设施、仪器设备等证明材料；

3.申报单位认为需要提交的其他材料。

十八、申报单位承诺书。

本单位承诺，本材料符合国家各项法律法规，填报内容真实有效，对填报内容承担一切责任。

申报单位负责人（签字）

单位（公章）

年 月 日

十九、市（州）科技行政主管部门或省直主管部门推荐单位意见及联系人。

主管部门负责人（签字）

单位（公章）

年 月 日

联系人： 联系电话：